給付制限のことについて　|　出産手当金や出産育児一時金などの情報まとめサイト

給付制限のことについて

給付制限

絶対的給付制限
被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせたときは、その給付事由に係る保険給付は、行われません。

＊実務上では、埋葬料（埋葬費）については、その遺族に支給されます。
＊自殺未遂の場合、療養の給付や傷病手当金は支給されません。

相対的給付制限
被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、その給付事由に係る保険給付は、全部又は一部が制限されます。

一部制限
保険者は、被保険者又は被保険者であった者が、正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときは、保険給付の一部を行わないことができます。

不正利得の徴収
偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた場合、保険者（保健の管理運営者）は、その者からその給付の価額の全部又は一部を徴収します。

不正受給者の取り扱い
保険者は、偽りその他不正の行為により保険給付を受け、又は受けようとした者に対して、６月以内の期間を定め、その者に支給すべき傷病手当金又は出産手当金の全部又は一部を支給しない旨の決定をすることができます。ただし、偽りその他不正の行為があった日から１年を経過したときは、このような決定はできません。

少年院等にある場合
被保険者又は被保険者であった者が、次のいずれかに該当する場合には、疾病、負傷又は出産につき、その期間に係る保険給付は、行われません。
　?少年院その他これに準ずる施設に収容されたとき。
　?刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁されたとき。

＊被保険者又は被保険者であった者が上記?又は?のいずれかに該当する場合であっても、被扶養者に係る保険給付は行われます。

連帯納付命令
事業主が虚偽の報告若しくは証明をした場合、又は医師が、保険者に提出すべき診断書に虚偽の記載をしたため、その保険給付が行われたものであるときは、保険者は、当該事業主又は保険医に対し、保険給付を受けた者に連帯して徴収金を納付することを命じます。

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